Brunlanes Historielag, c/o K.F. Gudem, Manvikveien 251, 3267 Larvik

INNMELDING NYE MEDLEMMER

Fornavn

Etternavn

Full postadresse, med postnummer og poststed.

E-post

Telefon

Er det flere familiemedlemmer på samme postadresse som ønsker medlemskap. - Fyll ut feltene nedenfor.

Evt. tilføy ytterligere flere enn 2 medlemmer i Beskjed/Merknadsfeltet.

Disse medlemskapene koster kr. 100,- pr. stk.

Det leveres et felles Nesjarhefte til hver postadresse. Ønskes flere hefter, må fullt medlemskap betales av de som ønsker det.

Velg et alternativ

ENKELT-MEDLEM Kr. 300,-

TILLEGGS-MEDLEM samme postadresse. Kr. 300,- + 100,- = Kr. 400,-

MER ENN 2 eller flere TILLEGGS-MEDLEMMER MED SAMME POSTADRESSE Kr. 300,- + 100,- pr. stk. - Benytt merknadsfeltet med opplysninger om navn, telefonnummer og e-postadresse.

FULLT NAVN PÅ TILLEGGSMEDLEM

E-POST TIL TILLEGGSMEDLEM

Telefonnummer til tilleggsmedlem

Merknader / beskjeder

Velkommen som medlem i

Brunlanes Historielag

Bli medlem !

Fyll ut skjemaet..

eller

Skriv brev til adressen over ..

- med de samme opplysninger

som i skjemaet .

Legg meg inn i lista for å motta nyhetsbrevet .

Er du allerede medlem

INNMELDING NYE MEDLEMMER

Bli medlem !