Brunlanes Historielag, c/o K.F. Gudem, Manvikveien 251, 3267 Larvik

Fornavn

Etternavn

Full postadresse, med postnummer og poststed.

E-post

Telefon

VELG MEDLEMSTYPE

ENKELT-MEDLEM Kr. 300,-

TILLEGGS-MEDLEM samme postadresse. + Kr. 100,-

MER ENN 2 NYE MEDLEMMER - Benytt merknadsfeltet med opplysninger om navn, telefonnummer og e-postadresse. +100,- kr pr. stk.

Er det flere familiemedlemmer på samme postadresse som ønsker medlemskap. - Fyll ut feltene nedenfor.

Evt. tilføy ytterligere flere enn 2 medlemmer i Beskjed/Merknadsfeltet.

Disse medlemskapene koster kr. 100,- pr. stk.

Det leveres et felles Nesjarhefte til hver postadresse. Ønskes flere hefter, må fullt medlemskap betales av de som ønsker det.

FULLT NAVN PÅ TILLEGGSMEDLEM

E-POST TIL TILLEGGSMEDLEM

Telefonnummer til tilleggsmedlem

Merknader / beskjeder

Velkommen som medlem i

Brunlanes Historielag

Bli medlem !

Fyll ut skjemaet..

eller

Skriv brev til adressen over ..

- med de samme opplysninger

som i skjemaet .

Er du allerede medlem